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【ご依頼主様について】
お名前※ 様
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会社名・部署など
（法人の場合）
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※連名や、通称・旧姓でのお届けを希望される場合などにお書きください。
郵便番号※
〒 例）180-0004
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（不明な場合は000-0000とご入力ください。）
都道府県※ 例）東京都
ご住所※ 例）武蔵野市吉祥寺本町
番地※ 例）4-25-8-201
マンション・ビル名
TEL※ 例）0422-21-8739
携帯電話 例）090-1234-5678
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当店のご利用について※
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お名前 様
会社名・部署など
（法人の場合）
お届け先郵便番号
〒 例）180-0004
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都道府県 例）東京都
ご住所 例）武蔵野市吉祥寺本町
番地 例）4-25-8-201
マンション・ビル名
TEL 例）0422-21-8739

【商品について】
商品の形態※
花束
アレンジメント
鉢花
寄せ鉢
 胡蝶蘭
スタンド花 （1段）
スタンド花 （2段）
プリザーブドフラワーアレンジ
お届け希望日※

※直接ご来店の方は来店予定日時をお選びください。
お届け希望時間※
ご用途※
ご予算※ ×
お支払方法※ 銀行振込 （みずほ銀行 吉祥寺支店 普通1060342 カツラハラ メグミ）
郵便振替 （口座番号：00150-7-667704）
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お届け先へのメッセージ

当店オリジナルカードでお届けします
必要なし
　例）　お母さんへ　　お誕生日おめでとう！　　　めぐみより
ご希望イメージなど

お花の色合い・イメージなど
よろしければお贈り先について、お知らせくださいませ。
  男性 　 女性　 法人宛 　 団体宛　 その他
年代：
おまかせ

【オプション】　−ご必要な場合に、お申し付けください。 −

祝い札

開店祝い・個展祝いなどに

 様 へ
より
例）花々ギャラリー　ハナコさんへ　　　アソビーナより
お持ち帰り用バッグ

（別途200円）

一緒に同梱して欲しい

お会社宛のお届けや、発表会の会場に贈る際に。お花と一緒に同封します。

「とっても気が利いているね！」と好評です。
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季節ごとに商品情報などをお知らせいたします。

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