このたびはご注文いただき、誠にありがとうございます。
　 お手数ですが下記フォームにご入力いただき、確認ボタンを押してください。
（※印は必須項目となります。）

【ご依頼主様について】
お名前※
ふりがな
会社名・部署など
（法人の場合）
お届け時のお名前
連名や、通称・旧姓でのお届けを希望される場合などにお書きください。
郵便番号
〒
ご住所※
マンション・ビル名
TEL※ 例）0422-21-8739
携帯電話 例）090-1234-5678
メールアドレス※
間違いの無いよう、再度ご確認ください。
当店のご利用について
（WEBよりのご注文）
初めて 以前にも注文した。

【お届け先について】　−ご来店引取りの場合は、ご記入は不要です。 −
お名前
会社名・部署など
（法人の場合）
お届け先郵便番号
〒
ご住所
マンション・ビル名
TEL 例）0422-21-8739

【商品について】
商品の形態※
花束
アレンジメント
鉢花
寄せ鉢
 胡蝶蘭
スタンド花 （1段）
スタンド花 （2段）
プリザーブドフラワーアレンジメント
※どれがいいのか迷ったら→それぞれの商品特徴についてはこちら
お届け希望日※ 　※直接ご来店の方は来店予定日時をお選びください。
お届け希望時間※
ご用途※
ご予算※ ×
お支払方法※ 銀行振込 （みずほ銀行 吉祥寺支店 普通1060342 カツラハラ メグミ）
郵便振替 （口座番号：00150-7-667704）
クレジットカード決済
店頭払い
現金書留
請求書払い （法人のお客様のみ）
※お支払い方法について→詳しくはこちら
お届け先へのメッセージ

当店オリジナルカードでお届けします
必要なし
　例）　お母さんへ　　お誕生日おめでとう！　　　めぐみより
ご希望イメージなど

お花の色合い・イメージなど
よろしければお贈り先について、お知らせくださいませ。
  男性 　 女性　 法人宛 　 団体宛　 その他
年代：
おまかせ

【オプション】　−ご必要な場合に、お申し付けください。 −

祝い札

開店祝い・個展祝いなどに

 さんへ
より
例）花々ギャラリー　ハナコさんへ　　　アソビーナより
お持ち帰り用バッグ

（別途200円かかります）

一緒に同梱して欲しい

お会社宛のお届けや、発表会の会場に贈る際に。お花と一緒に同封します。

「とっても気が利いているね！」と好評です。

ご入力いただき、ありがとうございました。
上記の内容でよろしければ確認ボタンを押してください。