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【敬老の日 2011オーダーフォーム】　※本年は敬老の日は9/19（月・祝）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ただ、9/17（土）〜9/23（金・祝）を通してシルバーウィークとされています。

このたびはご注文いただき、誠にありがとうございます。
お手数ですが下記フォームにご入力いただき、確認ボタンを押してください。 （※印は必須項目となります。）

または下記をプリントアウトしていただき、FAXにてお送りください。　（FAX　0422-21-8739）

※ご不明な点がございましたら、何なりとお電話にてご相談ください。（TEL 0422-21-8739) 

【ご依頼主様について】
お名前※ 様
おふりがな
会社名・部署など
（法人の場合）
お届け時のお名前
連名や“通称”でのお届けを希望される場合
郵便番号※
〒 　 例）180-0004
※郵便番号検索はこちら
正確なお届けのため、郵便番号からの記入にご協力ください。
（不明な場合は000-0000とご入力ください。）
都道府県※ 例）東京都
ご住所※ 例）武蔵野市吉祥寺本町
番地※ 例）4-25-8-201
マンション・ビル名 例）アソビーナハイツ
TEL※ 例）0422-21-8739
携帯電話 例）090-0021-8739
メールアドレス※
※メールアドレスに間違いがあると当店からのご連絡が遅れる可能性があります。お間違えのないようご確認ください。
確認用メールアドレス※ お手数ですが、再度ご入力ください。
当店のご利用について
（WEBよりのご注文）
初めて 以前にも注文した。
敬老の日ギフトのご利用
今年が初めて 昨年も注文した。 以前にも注文した。

A 【お届け先 1 について】
 
お名前※ 様
お届け先郵便番号※
〒 例）180-0004
※郵便番号検索はこちら
正確なお届けのため、郵便番号からの記入にご協力ください。
（不明な場合は000-0000とご入力ください。）
都道府県※ 例）東京都
ご住所※ 例）武蔵野市吉祥寺本町
番地※ 例）4-25-8-201
マンション・ビル名 例）アソビーナハイツ
TEL※ 例）0422-21-8739

【お届け先 1 の商品について】
 
商品の形態※
アレンジメント プリザーブドフラワーアレンジ
花束 鉢花 ・寄せ鉢
ご希望のテイスト※
カラフル モダンシック おまかせ
※テイストをご確認される場合→ こちら

ご予算※

×
お届け先へのメッセージ※
アレンジや花束に添えてお届けします。

いつまでも、元気で長生きしてね！
いつもありがとうございます。お体にお気をつけくださいね。
祝!　敬老の日
必要なし

上記以外 オリジナル （60文字以内でお願いします。）
お届けご希望日時※


※本年は敬老の日は9/19（月・祝）　

9/17（土）〜9/23（金・祝）を通してシルバーウィークとなります。
お届けご希望時間※
※交通事情などにより配送時間に遅れの生じる場合がございます。あらかじめご了承ください。

B 【お届け先 2 について】
 
お名前 様
お届け先郵便番号
〒 例）180-0004
※郵便番号検索はこちら
正確なお届けのため、郵便番号からの記入にご協力ください。
（不明な場合は000-0000とご入力ください。）
都道府県 例）東京都
ご住所 例）武蔵野市吉祥寺本町
番地 例）4-25-8-201
マンション・ビル名 例）アソビーナハイツ
TEL 例）0422-21-8739

【お届け先 2 の商品について】
 
商品の形態
アレンジメント プリザーブドフラワーアレンジ
花束 鉢花 ・寄せ鉢
ご希望のテイスト
カラフル モダンシック おまかせ
※テイストをご確認される場合→ こちら

ご予算

 ×
お届け先へのメッセージ
アレンジや鉢花に添えてお届けします。

いつまでも、元気で長生きしてね！
いつもありがとうございます。お体にお気をつけくださいね。
祝!　敬老の日
必要なし

上記以外 オリジナル （60文字以内でお願いします。）
お届けご希望日時

※本年は敬老の日は9/19（月・祝）　

9/17（土）〜9/23（金・祝）を通してシルバーウィークとなります。
お届けご希望時間帯
※交通事情などにより配送時間に遅れの生じる場合がございます。あらかじめご了承ください。


お支払方法※
銀行振込み（みずほ銀行　吉祥寺（246）　普通1060342　カツラハラメグミ　
郵便振替 　（口座番号: 00150-7-667704）
クレジットカード決済　
店頭払い
請求書払い（法人のお客様のみ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※お支払い方法について→詳しくはこちら
その他備考

当店よりメールでのご案内

希望する 希望しない

季節ごとに商品情報などをお知らせさせていただきます。

ご入力誠にありがとうございました。
上記の内容でよろしければ確認ボタンを押してください。

　

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